ПЭТ/КТ

Роль ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ в онкологии

АННОТАЦИЯ

Точная диагностика и стадирование онкологического процесса необходимы для оптимального ведения больных раком. Позитронно-эмиссионная томография с 18F- фтордезоксиглюкозой, интегрированная с компьютерной томографией (18F-FDG PET / CT), стала мощным инструментом визуализации для выявления различных видов рака. Совместное получение ПЭТ и КТ имеет синергетические преимущества по сравнению с ПЭТ или КТ по отдельности и сводит к минимуму их индивидуальные ограничения. Этот метод является ценным инструментом для диагностики злокачественных образований и играет важную роль в выявлении рецидивов у бессимптомных пациентов с повышенным уровнем опухолевых маркеров и пациентов с отрицательными или сомнительными результатами традиционных методов визуализации. Также метод позволяет контролировать реакцию на терапию и своевременно изменять схемы лечения. Более чем в 30% случаев после проведения ПЭТ/КТ курс лечения изменен. Наличие неоспоримых преимуществ гибридной визуализации может сделать этот метод ключевым в онкологии. В этом реферате дается обзор о состоянии ПЭТ / КТ с 18F-ФДГ в диагностике на сегодняшний день, какие есть рекомендации, возможности и ограничения метода.

ВВЕДЕНИЕ

Позитронно-эмисионная томография совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) является новым гибридным методом визуалиции, который содержит в себе ключевые положительные моменты обоих исследований. Отличительной чертой является именно наличие гибридного томографа, а не простое наложение изображений. Не являясь ещё повсеместно распространенным в нашей стране, этот метод очень динамично развивается в рамках частно-государственного сотрудничества – (более 90% квот в г.Москва реализовали учреждения частного сектора). Наиболее оснащенной по количеству гибридных томографов является г. Москва ( примерно 1,2 на 1 млн жителей). Годовой прирост количества обследований составил более 240% за 2017г. За 2018г определяется увеличение прироста на более 180% (34299 ПЭТ/КТ исследований), или 2722 ПЭТ/КТ исследований на 1млн человек. Однако, по научно-документальной базе — это очень «молодой» метод (по запросу «ПЭТ КТ (PET CT)» на отечественном ресурсе elibrary.ru — всего 446 работ (за все время), а на зарубежном — pubmed.gov 10,525 результатов).
Метод визуализации с фтордезоксиглюкозой (ФДГ), меченной радиоактивным фтором-18 (18F-ФДГ) значительно изменила подход к лечению. С введением комбинированных сканеров ФДГ-ПЭТ/КТ, произошло значительное улучшение в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований (ЗНО) и точности их локализации. Поскольку коррекция аттенуации может быть достигнута с помощью КТ-изображений, время исследования ПЭТ значительно сократилось, во многих случаях на 50% и более, например, на рынке сейчас появился аппарат GE Discovery IQ c временем сканирования 10-12 мин для стандартного обследования и дополнительным пакетом постобработки QClear, который значительно увеличивает соотношение сигнал/шум получаемых изображений.
Первично были разделены компьютерная томография (КТ) и позитронно-эмиссионная (ПЭТ). По КТ мы можем получить данные о структурных изменениях, а по ПЭТ – функциональные, а в настоящее время появилась возможность объединить их. Получение изображений ПЭТ строиться на использовании нестабильных изотопов при переходе их в стабильное состояние, высвобождается позитрон. Он в свою очередь сталкиваясь с орбитальным электроном аннигилирует с образованием двух гамма-квантов, движущихся в диаметрально противоположных направлениях ( с известной энергией — 511 кэВ). Для их регистрации используют систему детекторов, которые соединены в электронную систему «совпадений». При регистрации сигнала с двух противоположных детекторов можно утверждать, что точка аннигиляции находиться на линии между ними, а по разнице появления сигнала на них можно определить положение места распада изотопа на этой линии (или молекулы F18-ФДГ). При таком подходе коллиматоры не нужны, это свойство было названо «электронной коллимацией».
Для проведения исследования необходим циклотрон (для синтеза радионуклидов), биосинтезатор (для присоединения к молекулам полученных изотопов) и гибридный ПЭТ/КТ томограф. Пригодными для ПЭТ являются и другие радионуклиды, как О15, N13, Rb82, Ga68 и другие. Однако, наибольшее распространение нашел радиофармпрепарат (РФП) – 18F-ФДГ. Он удобен как с точки зрения получаемой информации, так и с учётом достаточно длительного периода полураспада (110 мин). Его можно синтезировать в отдельном центре с медицинским циклотроном, а затем перевезти в ближайшие медицинские диагностические центры для проведения исследований.
Компьютерная томография – метод основанный на ослаблении рентгеновского излучения в различных средах. В настоящее время используются «мультиспиральные» или «мультисрезовые» томографы, позволяющие получать субмиллиметровые срезы с возможностью их реконструкции в любых плоскостях. Для получения изображения используется вращающаяся рентгеновская трубка и несколько рядов детекторов, расположенных в кольце гентри. А при сканировании пациент на автоматическом столе движется перпендикулярно плоскости узкого пучка рентгеновского излучения, совокупность этих двух движений и дает «спираль сканирования». На данный момент доступны 640-срезовые томографы с временем вращения трубки менее 0,5 с, позволяющие получать изображение без динамических артефактов за один оборот трубки. Плотность тканей измеряется по шкале Хаунсфилда, универсальной для всех томографов, где 0 соответствует плотности воды.
Дополнительные преимущества комбинированных изображений ПЭТ / КТ заключаются в способности преодолевать ограничения критериев размера, используемых для предположения наличия опухолевых отложений в лимфатических узлах нормального размера, и его способность локализовать и охарактеризовать функциональный аспект анатомического субстрата. Таким образом, комбинированные КТ/ПЭТ-изображения дают преимущество демонстрации метаболизма и структуры одновременно. Однако при простом наложении изображений от двух модальностей, им не хватало пространственного разрешения, так как эти изображения были получены отдельно и позже «слиты», возникали проблемы с определением точной локализации онкологического процесса. Разработка специальной гибридной системы КТ/ПЭТ преодолела многие проблемы, возникающие при объединении изображений КТ и ПЭТ, и это в целом улучшило уверенность радиологов в выявлении заболеваний, их локализации, а также их распространённости, что привело к заметному снижению неопределенных или сомнительных результатов.
В онкологии ПЭТ/КТ выгодно отличается от «чисто» анатомо-топографических методов лучевой диагностики (магнитно-резонансной и рентгеновской компьютерной томографии, ультразвуковой томографии), которые могут отслеживать динамику неопластического процесса по изменению размеров и структуры. Специфичность ПЭТ заключается в возможности определения его биологической активности, а также измерить степень жизнеспособности по степени накопления метаболическиактивного РФП в тканях. Этот метод позволяет получить уникальную информацию о перфузии и метаболизме нормальных и патологически измененных тканей, определить молекулярную биологию опухоли, оптимально подобрать химиотерапию, оценить чувствительность к конкретным методам терапии. Данные, полученные при ПЭТ/КТ, могут иметь решающее значение на всех этапах лечения онкологических больных (от первичного стадирования до отдалённого наблюдения).

Метаболизм 18F-ФДГ
Раковые клетки перестраивают свои метаболические пути, чтобы способствовать росту, пролиферации и выживанию. Общей чертой для поддержания этого динамического процесса является повышенный метаболизм и поглощение глюкозы для максимальной выработки энергии и обеспечения быстрого роста и деления злокачественных клеток. Это явление объясняется эффектом Варбурга, который утверждает, что раковые клетки будут иметь повышенное поглощение глюкозы, чтобы приспособиться к быстрой пролиферации. Это как раз и служит основой для ФДГ, биологического аналога глюкозы, которая поглощается клетками с повышенным потреблением глюкозы. Таким образом, раковые клетки будут активно накапливать ФДГ и могут быть визуализированы с использованием ПЭТ / КТ.
Молекула 18F-ФДГ после поглощения клеткой фосфорилируется гексокиназой (у большинства опухолевых клеток повышается её концентрация в митохондриях, также увеличивается активность трансмембранного транспорта глюкозы, фосфо-фруктокиназы и пируватдегидрогеназы). Следующий этап метаболизма глюкозы происходит с участием атома кислорода, а он заменен на фтор-18, поэтому последующих реакций с молекулой 18F-ФДГ не происходит.

Большинство опухолей, как правило, поддерживают этот путь и, следовательно, имеют тенденцию казаться более активными («горячими»), чем нормальные ткани. Причем множество исследований определяют зависимость между повышенным уровнем гликолиза и скоростью распространения опухоли, её злокачественным потенциалом.
Однако и доброкачественные процессы могут захватывать глюкозу. Кроме того, нормальное физиологическое поглощение может симулировать или скрывать заболевание (например, повышенный метаболизм в головном мозге, щитовидной железе, накопление ФДГ в мышцах после тренировки, в «буром» жире, в миокарде левого желудочка). К тому же большая часть тканей не может отщепить фосфат от полученного соединения после реакции с гексокиназой (исключением являются печень и почки), поэтому 18F-ФДГ накапливается в клетках и задерживается в них, до их разрушения. Этот эффект позволяет выявить «горячие» очаги с повышенным метаболизмом специфического характера. Вводят препарат внутривенно, до сих пор не известно о серьезных побочных реакциях после инъекции 18F-ФДГ.
Основным параметром определения активности является стандартное значение поглощения (SUV) или производное от него — максимальное значение SUV в обозначенном объёме (SUVmax). К сожалению, этот легко получаемый параметр, не может дифференцировать злокачественное новообразование от инфекционного и воспалительного поглощения, и не было найдено надежного, абсолютного порога SUV, который можно использовать для клинического различия доброкачественного и злокачественного поглощения из-за сходного механизма накопление ФДГ между опухолевыми клетками и лейкоцитами. Примерным общепринятым критерием разграничения воспаления и рака служит SUV выше 2,5 . Однако изменение активности очень зависит от введённой дозы, марки и модели аппарата, соблюдения подготовки, сроков и вида проведенной терапии, и как следствие большая вариативность показателей, даже у отдельно взятого пациента. При изучении мета-анализов, такой порог SUV варьировался от 5 до 15 (в зависимости от исследований), что говорит о том, что его использование зависит от места сканирования и специалистов.
В дополнение к обычным параметрам SUV, отражающим уровень поглощения метки очагом поражения, могут быть использованы другие параметры, такие как метаболически активный объем опухоли (MATV), который отражает объем поглощения опухоли, общий гликолиз поражения (TLG) определяется как произведение MATV на среднее значение SUV (среднее SUV каждого вокселя в объеме опухоли). Мета-анализ и несколько исследований показали, что количественные данные ПЭТ, такие как SUVmax, SUVmean, MTV, TLG, сильно и отрицательно коррелируют с выживаемостью. Пороговые значения для этих параметров при идентификации пациентов с высоким риском в литературе имеют широкий диапазон: для SUVmax 9–18, для MTV 9–30 мл и для TLG 56–70. Это изменение порогов отражает отсутствие стандартизации протоколов визуализации и методов постобработки в рамках исследований. На сегодняшний день исследователи не смогли точно определить пороговые значения для MATV и TLG, которые могли бы использоваться для определения точного прогноза. В отсутствие воспроизводимого порога, который можно было бы обобщить для всех исследований, прогностическая ценность количественных параметров (SUV, MATV или TLG) остается сомнительной. Как следствие, единственным международно признанным прогностическим показанием для ПЭТ-КТ является точное стадирование. Учитывая, что все еще существует некоторая неопределенность в отношении того, какие из этих параметров являются лучшими предикторами, необходимы дополнительные исследования или экспертные рекомендации для оптимизации порогов, позволяющих стратифицировать риск для потенциального клинического использования.

Определение распространённости процесса
Основной задачей диагностики на первых этапах выявление заболевания и оценка его распространённости, для этого используется международная классификация стадий новообразований (TNM). Сейчас ПЭТ/КТ вводиться в рекомендации как обязательный метод для стадирования по ТNМ 8 и ACR 2020 (американский колледж радиологов). Возможно за одну процедуру определить полностью распространение процесса по всему организму. Наиболее важным, по моему мнению, является именно N , т.к. при отсутствии поражения или вовлечении лимфоузла уровня N1 — преимущественно проводят хирургическое лечение, а вот уже при поражении N2 хирургическое вмешательство уже является предметом споров как по прогнозу, так и по эффективности. Метаболическая информация часто более чувствительна, чем обычная визуализация, особенно при рецидивирующих процессах. 18F-ФДГ-ПЭТ/КТ превосходит обнаружение опухолевых лимфатических узлов, имеющих нормальный размер, а также характеризует степень поражения увеличенных лимфоузлов. Отрицательная прогностическая точность ПЭТ/КТ поражения лимфоузлов составляет выше 90%.
По Т-стадированию, конечно, ПЭТ/КТ проигрывает магнитно-резонансной томографии (МРТ), но обыгрывает его в оценке распространённости процесса. Тем не менее ПЭТ / КТ, выполненная с КТ с контрастным усилением, обеспечивает анатомические и метаболические детали соизмеримые по чувствительности с МРТ, однако сейчас нет четкой рекомендации для рутинного использования ПЭТ / КТ при начальной стадии Т.
Для М-стадирования по различным данным чувствительность и специфичность ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ превосходит 95%. Также есть возможность диагностики и динамики недоступных для УЗИ образований. По прогнозам следует ожидать замену комбинации УЗИ и биопсии сторожевого подмышечного лимфоузла на ПЭТ/КТ. Сцинтиграфия, ОФЭКТ и ПЭТ методы уже вытеснены ПЭТ/КТ за счёт скорости обследования, точности полученных данных, более высокой контрастности и разрешении. МРТ всего тела выступает главным конкурентом в определении распространённости процесса и является весьма перспективным методом, но из-за отсутствия нормативной базы (нет стандартизации показателей диффузии, числовых значений карт диффузии и b-фактора), сложности и длительности процедуры, необходимости наличия обширного опыта у клинической команды и рентгенологов не получило такого широкого распространения, однако на фоне постоянного совершенствования аппаратуры за этим методом представляется большое будущее.
Было также показано, что 18 F-ФДГ-ПЭТ и 18 F-ФДГ ПЭТ/КТ очень полезны для определения наиболее подходящего поражения для биопсии, а также его наиболее активной части, особенно на фоне изменённых тканей (ателектаз, фиброзные или постхирургические изменения). Однако нет однозначных данных на сколько это влияет на выживаемость. КТ / ПЭТ также часто используются при планировании лучевой терапии, и в одном из мета-исследований получены следующие данные: после проведения 18F-ФДГ разграничение общего объема опухоли (GTV) было увеличено на 25% случаев рака головы и шеи, легких более в 17% и в 33% опухолей таза. GTV был снижен на 25% или менее в 33% случаев рака головы и шеи, 67% случаев рака легких и 19% случаев рака таза. Общий объем лечения был изменен у 56% пациентов с помощью КТ / ПЭТ. Многочисленные исследования подтверждают рутинное использование 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для определения целевых объемов при немелкоклеточном раке легкого (NSCLC), раке головы и шеи, лимфоме и раке пищевода. Обнадеживающие результаты были представлены и при других видах рака.

Контроль лечения
Примерно в 40-50% случаев происходит изменение или корректировка лечения на основе полученных данных ПЭТ/КТ. Например, реакция опухоли после лучевой терапии определяет последующие этапы ведения пациента (наблюдение, адъювантное или неадьювантное лечение, паллиативная помощь и т.д.).
Цели ПЭТ / КТ варьируются в зависимости от времени проведения:
— ПЭТ-КТ во время химиолучевой терапии (промежуточная оценка): цель состоит в том, чтобы изменить план лучевой терапии в соответствии с изменениями объема или функции опухоли. Временной интервал довольно узок, так как слишком рано ПЭТ / КТ может не обнаружить ответ опухоли, а если прождать слишком долго, визуализация может быть нарушена последующим воспалением, что снизит вероятность значительного изменения плана лучевой терапии;
— после проведенного лечения: оценить ответ и адаптировать последующее лечение, например, выбрать политику «смотреть и ждать», а не запланированную операцию в случае полного ответа;
— после химиолучевой терапии: для оценки ответа и выявления раннего рецидива, (не менее чем через 3 месяца после лучевой терапии для большинства видов рака);
— во время последующего наблюдения выявить и / или локализовать рецидив в рубце или метастазирование.
Оценка реакции опухоли во время химиолучевой терапии, возможно, открывает путь к снижению целевых объемов в случае регрессии опухоли, к снижению дозы лучевой терапии при чувствительных опухолях или к увеличению интенсивности лечения (общая доза, ускорение лучевой терапии, объём операции и т. д.) при резистентных опухолях. На практике, план лучевой терапии будет адаптирован («адаптивная лучевая терапия») к реакции опухоли путем повторного разграничения целевого объема, а также увеличения общей дозы облучения за фракцию. Эти адаптации так же были облегчены с помощью радиотерапии с модуляцией интенсивности (IMRT), где дозы, доставляемые в каждом «пучке», различны. При объединении нескольких модулированных пучков или вращающихся на 360 ° гентри вокруг пациента достигаются сложные и намеренно гетерогенные распределения дозы, которые точно соответствуют форме мишени и биологическим субобъемам. В идеале информация о реакции опухоли получается достаточно рано, чтобы можно было изменить значительную часть курса лучевой терапии.
Многочисленные исследования подтверждают будущую роль ПЭТ/КТ в прогнозировании ответа на неадъювантную химиотерапию. ПЭТ/ КТ имеет более высокую диагностическую ценность для стратификации прогностического риска по сравнению с традиционными методами. Действительно, некоторые метастатические поражения, такие как метастазы в кости, трудно оценить с помощью КТ. Как следствие, визуализация FDG PET была включена в пересмотренные критерии RECIST 1.1, и в настоящее время обнаружение новых поражений с помощью ФДГ ПЭТ используется для классификации пациента с прогрессирующим заболеванием. Считается, что ПЭТ-визуализация является подходящим инструментом для оценки лечения метастатического заболевания и обычно используется для контроля его лечения. Тем не менее, критерии интерпретации ПЭТ не так хорошо определены, как для компьютерной томографии, и, чаще всего, анализ является качественным и, следовательно, частично субъективным. RECIST далеко не всегда работает т.к. все же основана на диаметрах, на ее место приходит iRC, PERCIST и другие системы оценки, т.к. анатомическая регрессия обычно отстает от метаболической гибели клеток. Целью обследования после начальной и окончательной химиолучевой терапии является получение определённого ответа от врача-радиолога, для этого стараются внести стандартизацию заключений. Например, несколько классификаций (EORTC, PERCIST) различают 4 вида ответа по ПЭТ/КТ (прогрессирующее заболевание, стабильное заболевание, частичный ответ и полный ответ). 5-балльная шкала (критерии Deauville) была установлена для ФДГ-зависимой лимфомы, она дополнительно включает неопределенный ответ. Аналогичная 5-уровневая шкала была предложена для пациентов с местно-распространенным раком шейки матки, для которых 18F-FDG ПЭТ / КТ проводят через 3 месяца после радикальной химио- радиотерапии. Критерии Хопкинса были разработаны у пациентов с раком головы и шеи и разделяют первичную опухоль, правую и левую сторону и общую оценку.
Новые быстро развивающиеся направления такие как радиомика и радиогеномика (комплексная количественная оценка фенотипов опухолей путем применения большого количества количественных характеристик изображения) отмечают высокую значимость получаемых данных. Например, 18F-ФДГ ПЭТ / КТ были проведены до, через 2 недели после начала и через 4 недели после завершения начальной химиолучевой терапии у 27 пациентов с раком прямой кишки. Коэффициент вариации, текстурный параметр, связанный с гетерогенностью поглощения опухоли, рассчитанный на ПЭТ-КТ во время лечения, имел 68% чувствительности и 88% специфичности для прогнозирования гистопатологического ответа. Цифры составили 79% и 88% соответственно для ПЭТ-КТ после химиолучевой терапии.
Первичная (неадъювантная) химиолучевая терапия обычно является частью стандартного лечения местно-распространенного операбельного рака (например, прямой кишки и пищевода). Для локально-распространенного рака прямой кишки стандартным подходом является предоперационная химиолучевая терапия с последующей хирургической операцией. В случае полного клинического ответа после химиолучевой терапии у пациентов с высоким риском может быть принята политика «наблюдай и жди». В отношении плоскоклеточного рака пищевода рекомендации ESMO предусматривают, что после химиотерапии следует хирургическое вмешательство и окончательная химиотерапия, что является одинаково эффективным с точки зрения общей выживаемости. Пациентам, не желающим проводить операцию на пищеводе или имеющих медицинские противопоказания для проведения серьезного хирургического вмешательства, может быть предложена окончательная химиолучевая терапия. Как вариант, спасательная операция может обсуждаться в случае неполного ответа или локального рецидива после химиолучевой терапии. Достаточное количество доказательств подтверждает использование предоперационной лучевой терапии, а также неадъювантной химиотерапии терапии, и обе могут быть одинаково рекомендованы. Стратегия наблюдения и ожидания не может быть рекомендована при аденокарциномах до достижения полного морфологического ответа из-за небольшого количества научных работ. Что касается плоскоклеточного рака, то необходимо ещё выяснить соотношение пользы и риска между хирургическим вмешательством и наблюдением.
Изучение реакции опухоли в конце окончательной химиолучевой терапии полезна для прекращения лечения или дальнейшего паллиативного лечения. Морфологический ответ (размер опухоли на КТ) может отставать на несколько недель или месяцев от изменений в поглощении ФДГ, поэтому ПЭТ / КТ 18F-ФДГ может раньше и более точно определить терапевтический ответ, чем анатомические изменения. Однако лучевая и химиотерапия могут вызывать воспалительные изменения и диффузное повышение накопления 18F-ФДГ в неизмененных тканях, окружающих опухоль, что дает ложноположительные результаты. Основными видами рака, для которых наблюдаются ложноотрицательные результаты, являются типичные карциноидные опухоли, муцинозные раки и некоторые ранние формы аденокарциномы, такие как аденокарцинома in situ. Эти ограничения визуализации ПЭТ / КТ после лечения приводили к нежеланию его рутинного использования. Идеальное время для первого исследования ФДГ-ПЭТ после лучевой терапии может зависеть от типа рака и еще точно не определено. Высокие показатели ложноположительных и ложноотрицательных результатов были зарегистрированы, когда ПЭТ / КТ были получены слишком рано после завершения лучевой терапии. 18F-ФДГ ПЭТ / КТ следует выполнять по крайней мере через 3 месяца после лучевой терапии, чтобы избежать ложноположительных результатов из-за индуцированного постлучевого воспаления.
Широкий спектр клинических ситуаций, вариантов лечения (лучевая терапия может быть предоставлена отдельно, связанная с последовательной / сопутствующей химиотерапией, предшествующей операцией) и технических данных получения изображений приводит к широкой неоднородности в литературе. В результате чёткие рекомендации и доказательства отсутствуют во многих случаях.

Наблюдение и прогноз
ПЭТ / КТ обладает высокой чувствительностью и специфичностью для выявления локально-регионарных рецидивов и рекомендуется пациентам с бессимптомным течением опухолевых маркеров. Особенно значимыми являются данные получаемые при лимфопролиферативных заболеваниях. Лимфоузел после терапии может остаться неизменным по структуре и размерам, хотя в нем уже может и не быть опухолевой ткани, при этом чувствительность и специфичность составляет более 95%, а положительное и отрицательное прогностическое значение ПЭТ/КТ с ФДГ при диагностике активной ткани лимфомы достигает 100% и 80% соответственно. ПЭТ/КТ-визуализация может быть полезна для дифференциальной диагностики рецидивов или остаточных заболеваний, фиброза после лучевой терапии. Было показано, что метод хорошо работает для выявления рецидивов средостения или отдаленных метастатических участков. Эффективность только ПЭТ, ПЭТ-КТ и традиционных методов визуализации (рентгенография, КТ, сцинтиграфия костей и МРТ) для выявления рецидивирующего рака легкого сравнивали в метаанализе 13 исследований (1035 пациентов). Чувствительность и специфичность ПЭТ-КТ были значительно выше, чем у обычных изображений. Чувствительность ПЭТ/КТ, ПЭТ и обычной визуализации была оценена в 94%, 90% и 78% соответственно. Специфичность была 90%, 84% и 80%, соответственно.
Последующее наблюдение при многих раковых заболеваниях с использованием 18F-ФДГ ПЭТ/КТ считается превосходящим или эквивалентным традиционным методам для обнаружения локального или отдаленного рецидива. Однако есть некоторые нюансы его использования:
1) локальные воспалительные изменения и фиброз после лечения приводят к ложноположительным результатам и изменяют специфичность метода;
2) обнаружение метастазов головного мозга с помощью ПЭТ / КТ имеет те же ограничения, что и на стадии первичного стадирования;
3) следует принимать во внимание дополнительное облучение и более высокие медицинские расходы, связанные с ПЭТ / КТ.
Однако, основное отличие 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для последующего наблюдения заключается в его высокой чувствительности и высокой отрицательной прогностической ценности. Доказано, что при неоднородности опухоли, в областях с более высокими значениями SUV существует более высокий риск рецидива и они являются целевыми объёмами для повышения дозы радиотерапии. Несколько метаанализов показали, что этот параметр как до, так и после химиолучевой терапии является независимым прогностическим показателем. ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ представляет интерес так же для выявления рецидивов, доступных для тотального удаления на фоне местно-регионарной недостаточности, второго первичного рака или метохромного заболевания. Например, эффективность ПЭТ / КТ 18F-ФДГ при выявлении раннего рецидива или второго первичного рака ретроспективно сравнивали с КТ шеи и физикальным обследованием/эндоскопией у 99 пациентов с терапевтическим лечением. Чувствительность, специфичность, положительные и отрицательные прогностические значения для выявления местного рецидива, регионального рецидива, отдаленного рецидива и второго первичного рака составляли 100%, 87%, 57% и 100% соответственно для 18F-ФДГ ПЭТ/КТ, по сравнению с 62%, 95%, 67% и 94%, соответственно, для КТ шеи, 23%, 99%, 75% и 89%, соответственно, для физического обследования/эндоскопии. У 19 пациентов с истинно положительной 18F-ФДГ ПЭТ / КТ полученные данные свидетельствуют о значительном изменении в ведении заболевания, что вызвало либо повторное лечение, либо системную терапию. Метаанализ 23 исследований (2247 18F-ФДГ ПЭТ/КТ) показал, что примерная чувствительность и специфичность метода 92% и 87%, соответственно, для выявления рецидивов. Одним из вариантов для наблюдения онкологических пациентов было предложено объединить раннее (12 недель после химиолучевой терапии) и позднее (1 год) 18F-ФДГ ПЭТ/КТ для повышения частоты выявления рецидива. Хотя 18F ФДГ ПЭТ/КТ признана как потенциально полезный метод при наличии сомнительных результатов, этот подход еще не рекомендуется однозначно при типичных случаях. Синергизм между ПЭТ / КТ 18F-ФДГ и комбинированной МРТ еще только предстоит изучить ввиду ещё зачаточного и очень затратного ПЭТ-МРТ исследования.

ВЫВОДЫ

ПЭТ/КТ в настоящее время считается приемлемым, полезным клиническим инструментом в онкологии, и является экономически оправданным. Его первоначальное использование при ограниченном количестве злокачественных новообразований в настоящее время расширяется, и он может стать стандартом и, возможно, доминирующим способом визуализации. Поскольку ФДГ имеет ограничения в диагностике некоторых злокачественных новообразований, таких как поражения мочеполового тракта и головной мозг, разрабатываются различные новые маркеры, которые повышают существующую ценность визуализации ПЭТ. При многих раковых заболеваниях ПЭТ/КТ потенциально необходима для промежуточной оценки во время лучевой терапии, в конце неадъювантной лучевой терапии, в конце окончательного или во время последующего наблюдения, стадирования, рестадирования, диагностики метастазирования и выявления рецидивов. Несмотря на эту полезность, прежде чем принимать решение о целесообразности, необходимо принимать во внимание экономическую эффективность. Кроме того, должна быть достигнута более строгая стандартизация параметров оценки, особенно для новых лучевых характеристик опухолей. В этой области еще предстоит оценить комбинированную ПЭТ/МРТ, можно надеяться на синергетический эффект двух методов для лучшей терапевтической оценки.
Получение изображений ФДГ ПЭТ показано как для локально-регионарной, так и для распространённой стадии рака (за исключением метастазов в мозг), когда методы первой линии (УЗИ, МРТ, КТ грудной клетки / брюшной полости / таза с внутривенным контрастированием), не обнаруживают присутствия удаленных метастазов. Отрицательные результаты ПЭТ-КТ на стадии N2 позволяют избежать необходимости инвазивного исследования, за исключением следующих случаев: опухоль с вовлечением окружающих органов, сомнения в поражении лимфатических узлов, крупные лимфатические узлы при КТ-сканировании или низкий уровень поглощения ФДГ первичной опухолью.
Уровень поглощения 18F-ФДГ, который можно определить количественно с использованием различных параметров визуализации ПЭТ (SUV, MATV, TLG), это имеет прогностическое значение, однако в отсутствие определенного порога на различных этапах лечения прогностическая ценность количественных параметров ПЭТ, таких как SUV, MATV или TLG, остается сомнительной.
ПЭТ-КТ является потенциально значимым методом оценки ответа на неадъювантное лечение , сопутствующую радиохимиотерапию и химиотерапию у пациентов с метастатическим распространением. ПЭТ-КТ также представляется многообещающим для мониторинга пациентов, с рецидивирующим течением, множественными разнородными злокачественными образованиями или получающих лечение от других заболеваний. Тем не менее, его роль для этих показаний и его потенциальные преимущества по сравнению с другими методами необходимо подтвердить с помощью большего числа проспективных многоцентровых исследований.
ПЭТ-КТ с ФДГ работает лучше, чем КТ и МРТ, для определения целевого объема при планировании лучевой терапии , однако его потенциальное положительное влияние на общий уровень медицинской помощи и, в частности, на выживаемость пациентов еще предстоит подтвердить.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абашин С.Ю., Аникеева О.Ю., Головин П.С., Иванников В.В. Клинические аспекты ПЭТ/КТ-диагностики опухолей репродуктивной системы. Онкогинекология, 2015; 3: 66-74
2. Абоян И.А., Березин К.В., Хасигов А.В. и др. ПЭТ/КТ в диагностике и дифференциальной диагностике адренокортикального рака. Онкоурология 2019;15(4):113–9.
3. Богатырева Т.И., Терехова А.Ю., Данилова М.А., Фалалеева Н.А. Промежуточная пэт/кт в оценке чувствительности больных лимфомой ходжкина к химиотерапии в различных прогностических группах. Исследования и практика в медицине 2019; 6 (S): 71-72
4. Г. Е. Труфанов, И. В. Бойков, В. В. Рязанов. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография в характеристике рецидивов злокачественных новообразований органов грудной клетки и брюшной полости. Визуализация в медицине, 2016; 1(1): 30-37.
5. Гележе П. Б., Морозов С.П., Мандельблат Ю.Э., Либсон Е.И. Оценка ответа на терапию лимфом при помощи ПЭТ/КТ: сравнительный обзор критериев PERCIST 1.0 и CHESON 2007. Медицинский алфавит, 2014; 1-2 (8): 19-23.
6. Ж.Ж. Жолдыбай, Ж.К. Жакенова, Е.В. Филиппенко, Ж.Б. Аманкулова, Н. Бурхан, М.М., С.С. Байгулова, Ю.Т. Дауытова, А.Т. Канатова. Совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография для диагностики рака легкого: ложноположительные и ложноотрицательные результаты (обзор литературы). Онкология и радиология Казахстана, №4 (54) 2019: 41-44
7. Жарков В.В., Подобед А.В., Парамонова Н.Ю. Позитронно-эмиссионная томография совмещенная с компьютерной томографией в диагностике диссеминированных поражений легких у онкологических пациентов. Онкологический журнал, 2019; 1(49): 50-54.
8. И. Л. Киселев, И. С. Пискунов, В. В. Хвостовой, С. М. Шевченко. Риск ориентированная модель расчета потребности в ПЭТ/КТ с фтордезоксиглюкозой у больных со злокачественными новообразованиями, сформированная на основании анализа 7 формы федерального статистического наблюдения. Лучевая диагностика и терапия, 2017; 4 (8): 87-94
9. Ипатов В. В., Бойков И.В., Мостовая О.Т. и др. ПЭТ/КИ и УЗИ — единый диагностический комплекс при лимфопролиферативных заболеваниях. Лучевая диагностика и терапия, 2017; 2 (8): 92-93
10. Машковцев К.А., Петренева Э.А. Опыт применения ПЭТ/КТ при планировании лучевой терапии в онкогинекологии. Уральский медицинский журнал, 2020; 2 (185): 34-36
11. Морозов С.П., Владзимирский А.В., Смолярчук М.Я. и др. Динамика показателей работы ПЭТ/КТ-центров в Москве в рамках системы обязательного медицинского страхования. Медицинская физика 2019; 4 (84): 34-35.
12. Морозов С.П., Смолярчук М.Я., Владзимирский А.В. ПЭТ/ КТ в здравоохранении Москвы: оснащенность, используемость, доступность. REJR 2018; 8(3):318-324.
13. Огнерубов Н. А., Шатов А. В., Шатов И. А. Радиогеномика и радиомика в диагностике злокачественных опухолей: обзор литературы. Вестник тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки, 2017: 22 (6-2): 1453-1460.
14. Российское общество радиологов и рентгенологов (РОРР) [Электронный ресурс] Режим доступа: https://russian-radiology.ru/, свободный
15. Рыжова О.Д., Долгушин М.Б., Михайлов А.И. и др. Позитронная эмиссионная томография с 18F-фтордезокси- глюкозой, совмещенная с компьютерной томографией, при плоскоклеточном раке головы и шеи (обзор литературы). Опухоли головы и шеи 2019;9(3):49–60.
16. Хоружик С. А., Жаврид Э. А., Дзюбан А. В., Поддубный К. В., Суколинская Е. В., Каленик О. А. Диффузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография всего тела и позитронная эмиссионная томография, комбинированная с компьютерной томографией, при стадировании лимфом. Вестник радиологии и рентгенологии, 2019; 100 (6): 321-334.
17. American college of radiology (ACR) [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.acr.org/, свободный
18. Decazes P, Thureau S, Dubray B, Vera P. How to use PET/CT in the evaluation of response to radiotherapy. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2018;62(2):152‐164.
19. European Society for Hybrid, Molecular and Translational Imaging (ESHI) [Электронный ресурс] Режим доступа: URL: https://www.eshi-society.org, свободный
20. Francis IR, Brown RK, Avram AM. The clinical role of CT/PET in oncology: an update. Cancer Imaging. 2005;5 Spec No A(Spec No A):S68‐S75. Published 2005 Nov 23.
21. Gaeta CM, Vercher-Conejero JL, Sher AC, Kohan A, Rubbert C, Avril N. Recurrent and metastatic breast cancer PET, PET/CT, PET/MRI: FDG and new biomarkers. Q J Nucl Med Mol Imaging. 2013;57(4):352‐366.
22. Groheux D, Espié M, Giacchetti S, Hindié E. Performance of FDG PET/CT in the clinical management of breast cancer. Radiology. 2013;266(2):388‐405.
23. Groheux D, Moretti JL, Giacchetti S, et al. Différents rôles de la TEP-TDM en sénologie : mise au point [PET/CT in breast cancer: an update]. Bull Cancer. 2009;96(11):1053‐1070.
24. Groheux D, Quere G, Blanc E, et al. FDG PET-CT for solitary pulmonary nodule and lung cancer: Literature review. Diagn Interv Imaging. 2016;97(10):1003‐1017.
25. Hegarty C, Collins CD. PET/CT and breast cancer. Cancer Imaging. 2010;10 Spec no A(1A):S59‐S62. Published 2010 Oct 4.
26. Huang SH, O’Sullivan B. Overview of the 8th Edition TNM Classification for Head and Neck Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2017;18(7):40.
27. Lebron L, Greenspan D, Pandit-Taskar N. PET Imaging of Breast Cancer: Role in Patient Management. PET Clin. 2015;10(2):159‐195.
28. Park SB, Park JM, Moon SH, et al. Role of 18F-FDG PET/CT in patients without known primary malignancy with skeletal lesions suspicious for cancer metastasis. PLoS One. 2018;13(5): 196-808.
29. Paydary K, Seraj SM, Zadeh MZ, et al. The Evolving Role of FDG-PET/CT in the Diagnosis, Staging, and Treatment of Breast Cancer. Mol Imaging Biol. 2019;21(1):1‐10.
30. Rahman WT, Wale DJ, Viglianti BL, et al. The impact of infection and inflammation in oncologic 18F-FDG PET/CT imaging. Biomed Pharmacother. 2019;117:109168.
31. Riegger C, Herrmann J, Nagarajah J, et al. Whole-body FDG PET/CT is more accurate than conventional imaging for staging primary breast cancer patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39(5):852‐863.
32. The International Society of Radiology (ISR) [Электронный ресурс] Режим доступа: http://isradiology.org/, свободный
33. The Radiological Society of North America (RSNA) [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.rsna.org/, свободный
34. Union for International Cancer Control (UICC) [Электронный ресурс] Режим доступа: https://www.uicc.org/, свободный
35. Yanarateş A, Budak E. Prognostic role of PET/CT in endometrial cancer. Ginekol Pol. 2019;90(9):491‐495

Комментарии закрыты.

Scroll Up