Почему степени стеноза недостаточно?
Долгое время основным критерием риска ишемического инсульта при атеросклеротическом поражении внутренних сонных артерий (ВСА) считалась степень стеноза. Однако клиническая практика показывает: некоторые пациенты с умеренным стенозом переносят инсульт, тогда как другие с гемодинамически значимым сужением остаются стабильны годами.
Ключевое звено, определяющее риск, — не степень сужения, а характеристики самой бляшки: её структура, стабильность, склонность к разрыву и тромбообразованию.
В 2022–2023 годах была предложена и валидирована новая система отчётности — Plaque-RADS (Plaque Reporting and Data System), стандартизирующая описание уязвимых бляшек ВСА по данным КТ- и МР-ангиографии. Доступна в моем боте: Telegram-бот, MAX-бот
Что оценивает Plaque-RADS?
Система фокусируется на четырёх ключевых морфологических признаках, ассоциированных с высоким риском ишемических событий:
| Признак | Что означает | Риск |
|---|---|---|
| Толщина покрышки | Истончение или разрыв фиброзной капсулы бляшки | Высокий |
| Липидное ядро | Крупная гиподенсная (на КТ) или гиперденсная на Т1 (на МРТ) зона без кальцинатов – признак нестабильности | Высокий |
| Внутрибляшечное кровоизлияние | Свежая кровь внутри бляшки (сигнал на МРТ или гиперденсность на КТ) | Очень высокий |
| Изъязвление / неровный контур | Дефект поверхности бляшки, контраст проникает внутрь | Высокий |
Дополнительно могут учитываться признаки неоваскуляризации (позднее усиление бляшки контрастом) и кальциноз (как фактор относительной стабильности).
Категории Plaque-RADS
На основе комбинации перечисленных признаков бляшке присваивается одна из четырёх категорий риска:
| Категория | Характеристика | Риск ОНМК |
|---|---|---|
| Plaque-RADS 2 | Стабильная бляшка: толстая покрышка, без/минимальное липидное ядро, без кровоизлияния, ровный контур | Низкий |
| Plaque-RADS 3 | Умеренно нестабильная: истончённая покрышка, умеренное липидное ядро, без кровоизлияния, возможны мелкие неровности | Умеренный |
| Plaque-RADS 4 | Нестабильная (уязвимая) бляшка: истончённая/разорванная покрышка, крупное липидное ядро, внутрибляшечное кровоизлияние, изъязвление — любые из этих признаков | Высокий |
*Категория Plaque-RADS 1 обычно не используется (гемодинамически незначимое утолщение КИМ или норма).*
Клинический пример
Пациент, 68 лет, без неврологических симптомов.
На скрининговой КТ-ангиографии выявлен стеноз ВСА слева 45% (умеренный). В рутинной практике — наблюдение и статины.
Оценка по Plaque-RADS:
-
Истончённая покрышка → +
-
Крупное гиподенсное липидное ядро → +
-
Нет внутрибляшечного кровоизлияния и язвы
Итог: Plaque-RADS 3 (умеренный риск ОНМК).
Тактика: плановая консультация сосудистого невролога, усиление статинотерапии, возможно рассмотрение каротидной эндартерэктомии/стентирования при других факторах риска, контроль через 6 месяцев.
Этот пример показывает: даже умеренный стеноз может нести умеренный/высокий риск и требовать более активной тактики.
Преимущества Plaque-RADS перед традиционной оценкой
| Параметр | Традиционный подход (степень стеноза) | Plaque-RADS |
|---|---|---|
| Что оценивает? | Сужение просвета | Структура бляшки |
| Учитывает ли биологию процесса? | Нет | Да (воспаление, кровоизлияние) |
| Стандартизация описаний | Низкая | Высокая (чёткие критерии) |
| Прогнозирование риска ОНМК | Умеренное | Высокое (доказано в валидационных исследованиях) |
| Влияние на тактику при стенозе <50% | Минимальное | Существенное (могут назначить операцию даже при нестенозирующей бляшке) |
Как внедрить в практику?
-
На КТ-ангиографии (предпочтительно с тонкими срезами 0,5–0,6 мм) оценивайте:
-
Плотность бляшки (HU) — гиподенсное ядро <60 HU рискованно
-
Контур поверхности — неровности, изъязвления
-
Наличие гиперденсного вкрапления (свежее кровоизлияние)
-
-
На МРТ используйте последовательности Т1 (кровоизлияние), Т2 и постконтрастные (неоваскуляризация).
-
В заключении укажите категорию Plaque-RADS (2, 3 или 4) — это станет понятным сигналом для клинициста.
-
Важно: Plaque-RADS дополняет, но не отменяет оценку стеноза (NASCET/ECST). Оба параметра должны быть в описании.
Заключение
Plaque-RADS — это шаг от анатомической оценки стеноза к фенотипированию атеросклеротической бляшки. Внедрение этой системы позволяет:
-
объективизировать риск ОНМК у пациентов с каротидным атеросклерозом;
-
стандартизировать заключения между разными специалистами;
-
персонализировать тактику лечения (от статинов до хирургии) даже при гемодинамически незначимых стенозах.
Если вы ещё не используете Plaque-RADS — самое время начать.
