ПЭТ/КТ в диагностике меланомы варианты находок и «подводные камни»

Эпидемиологические исследования сообщают о быстром росте заболеваемости меланомой за последние 50 лет или около того, в основном среди представителей европеоидной расы, несмотря на некоторое замедление темпов роста примерно в 1990–2000 годах, что, вероятно, отражает возросшую осведомленность о риске чрезмерного пребывания на солнце и, как следствие, ультрафиолетового излучения и повреждения ДНК. В отличие от других солидных опухолей, меланома чаще поражает людей молодого и среднего возраста. Средний возраст на момент диагностики меланомы составляет 57 лет

Однако в Австралии, где наблюдается один из самых высоких показателей заболеваемости меланомой в мире, количество новых диагнозов увеличивается с возрастом, особенно у мужчин. Около 80% случаев имеют раннюю стадию заболевания и имеют высокие показатели выживаемости. Меланома высокого риска представляет собой серьезное бремя для общества из-за прямых затрат и потери производительности.

Слизистая/кожная и увеальная меланома

Менее 5% всех первичных меланом возникают не на коже. К ним относятся поверхности слизистых оболочек, мозговые оболочки и хориоидальный слой глаза, имеющие общее эктодермальное происхождение. Меланомы слизистой оболочки могут возникать в носоглотке, гортани, трахеобронхиальных путях, пищеводе, аноректальном и мочеполовом трактах. Примерно 50% поражают область головы и шеи с преобладанием в пазухах и полости носа. Меланомы слизистой оболочки считаются более агрессивными, чем их кожные аналоги, что, возможно, связано с поздней диагностикой, большими опухолевыми массами и распространением метастазов при постановке диагноза (30%).

Увеальная меланома представляет собой отдельную клинико-патологическую единицу, отличающуюся во многих аспектах от меланомы кожи, включая особый набор связанных мутаций. Его клиническое течение непредсказуемо, и метастазы могут развиться после длительного безрецидивного периода.

Примерно 3% метастатических меланом имеют неизвестную первичную форму. Это потенциально отражает спонтанную регрессию первичного заболевания в результате врожденных иммунных реакций.

Схема распространения меланомы

Основной причиной смерти пациентов с меланомой является распространенное метастазирование. Метастазы развиваются в регионарных лимфатических узлах, в виде сопутствующих или транзиторных поражений, а также в отдаленных органах. Транзиторные метастазы возникают у 5-8% пациентов с меланомой конечностей высокого риска и могут проявляться в виде одиночных или множественных (суб) кожных узелков вблизи первичной опухоли (сателлитоз [ 7]. Они могут возникать синхронно с первичной опухолью или в виде регионального рецидива и часто предшествуют появлению системных метастазов [8]. При проведении локальной терапии может наблюдаться продолжительная выживаемость [9].

Что касается отдаленных метастазов, то вскрытие показало, что у 95% пациентов были обнаружены множественные метастазы в органах, наиболее распространенными из которых были лимфатические узлы (73,6%), легкие (71,3%), печень (58,3%), головной мозг (49,1%), кости (48,6%)., сердце (47,2%), надпочечники (46,8%) и желудочно-кишечный тракт (43,5%) [10]. Сообщалось о различном проценте (от 14% [11] до 67% [12]) пациентов с метастазами в одном органе во время рецидива опухоли в больших сериях пациентов, направляемых на хирургическое вмешательство, хотя эти цифры были представлены в то время, когда современные ПЭТ-системы обычно не использовались для определения стадии и лечения. повторное лечение пациентов с меланомой.

Вместо того чтобы распространяться в регионарные узлы, увеальная меланома дает гематогенные метастазы, преимущественно в печень [13, 14]. Метастазы в печень развиваются в течение 15 лет после первоначального диагноза и лечения примерно у 50% пациентов с задней увеальной меланомой [4, 5].

Протокол ПЭТ/КТ

Доказано, что ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ обладает высокой диагностической эффективностью при выявлении мягкотканных, узловых и висцеральных метастазов на начальной стадии или во время последующего наблюдения [15] и способна идентифицировать реакцию опухоли на ранней стадии лечения ИТК [16]. В рамках иммунотерапии ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ обладает беспрецедентной способностью оценивать реакцию опухоли на уровне всего организма и выявлять признаки иммунной активации, а также связанные с иммунитетом побочные эффекты (IRAES) [17,18,19,20,21,22].

В дополнение к обычному соблюдению рекомендаций по визуализации опухолей с помощью ПЭТ и гармонизирующих стандартов [ 23 ] необходимо поднять несколько вопросов, касающихся протокола получения данных с помощью ПЭТ. Во-первых, хотя включение головного мозга в поле зрения не является обязательным во многих центрах ПЭТ, основание черепа должно быть включено, по крайней мере, для обследований по оценке терапии, чтобы можно было обнаружить гипофизит, связанный с иммунитетом. Хотя МРТ является предпочтительным методом оценки метастазов меланомы в головной мозг и лептоменингеальные клетки, высокая метаболическая активность меланомы, особенно когда она сопровождается окружающим вазогенным отеком, может сделать внутричерепное поражение легко очевидным на ПЭТ, а также с учетом небольшого дополнительного времени визуализации из вершины череп, это рекомендуют множественные авторы. Когда руки поднимаются для улучшения визуализации грудной клетки и подмышечных впадин, при получении изображений всего мозга также включаются конечности.

Во-вторых, точная стадия или повторная стадия пациентов с меланомой конечностей требует сбора данных всего тела в случае первичной опухоли, расположенной на нижних конечностях, и рук вдоль тела, если первичные опухоли расположены на верхних конечностях. Действительно, цифровая ПЭТ с использованием мелковоксельных реконструкций [ 24 ] или современных алгоритмов реконструкции [ 25 ] приносит дополнительную ценность для обнаружения транзитных метастазов у ​​пациентов с меланомой за счет уменьшения количества неопределенных результатов и минимизации ложноотрицательных результатов сканирования по сравнению с более ранними методами. ПЭТ-системы. Примечательно, что у пациентов с избыточным весом руки следует располагать на тазе, чтобы избежать артефактов усечения рук по краям поля зрения [ 26 ].

^{При подозрении на метастазы в миокарде для подавления физиологического поглощения 18} F-ФДГ миокардом можно использовать специальную диету, длительный период голодания и гепарин [ 27 ].Отчеты ПЭТ для мониторинга терапии пациентов, получающих ингибиторы иммунных контрольных точек (ИКИ), должны включать ответ на терапию в соответствии с утвержденными критериями, наличие признаков иммунной активации и признаков токсичности, особенно нежелательных явлений, связанных с иммунной системой (irAE), требующих отмены ИКИ и/или кортикостероиды, например, колит и пневмонит. Предложения по структурированному отчету ПЭТ можно найти в других источниках [ 17 , 28 , 29 ].

Подводные камни, связанные с доброкачественными заболеваниями

Акне и фурункулез

Доброкачественное накопление, связанное с акне и кожными инфекционными процессами, не следует путать с подкожными или транзитными метастазами. В то время как прыщи, как правило, возникают на туловище и лице, как показано на рис.  1 . Быстрое клиническое обследование перед выпиской пациента из отделения ПЭТ позволит избежать ложноположительных результатов в случае явных инфекционных заболеваний кожи, а в более сложных ситуациях может потребоваться осмотр кожи у дерматолога.

рисунок 1

Женщина, 44 года, направлена ​​для первичной диагностики меланомы на левой щеке. Панель A отображает вид MIP сбоку. Множественные подкожные очаги ¹⁸ F-ФДГ можно увидеть на лице ( В ) и туловище ( С ), все они расположены близко к средней линии, что связано с дермоэпидермитом. Их можно спутать с подкожными метастазами без клинической корреляции. Примечательно, что также наблюдаются некоторые кистозные поражения, не связанные с ^{18 F-FDG (} D ). Кисты сальной железы и другие доброкачественные образования, видимые на соответствующей КТ, обычно легко диагностируются при клиническом обследовании.

Венозный варикоз

Читатель ПЭТ должен знать о потенциальных подводных камнях, связанных с технологией, поскольку новые технологии ПЭТ, такие как усовершенствованные алгоритмы реконструкции и цифровая ПЭТ с использованием мелковоксельной реконструкции, улучшают обнаружение небольших поражений [ 24 ], но также могут вызывать ложноположительные случаи. за счет значительного увеличения кажущегося поглощения в доброкачественных поражениях (рис.  2 и 3 ).

Женщина, 89 лет, с предшествующей локализацией меланомы правой нижней конечности, находилась под активным наблюдением. A : увеличенные изображения MIP; B : поперечные срезы ПЭТ и соответствующие срезы КТ . На правой ноге можно увидеть подкожные очаги ¹⁸ F-ФДГ, связанные с транзитными метастазами (красные стрелки). Также видны очаги, связанные с венозным варикозом, которые не следует путать с подкожными метастазами (оранжевая стрелка). Примечательно, что транзитные метастазы четко видны только на цифровых изображениях, реконструированных с помощью малых вокселей. EARL-совместимые изображения, которые имитируют ПЭТ-системы предыдущего поколения за счет применения этапа фильтрации после реконструкции [ 23 ], являются двусмысленными. EARL: Европейская ассоциация исследований ядерной медицины с ограниченной ответственностью.

Рис. 3

Серийные MIP-изображения ( А ) у пациента с распространенной метастатической меланомой демонстрируют разрешение транзитных отложений на латеральной поверхности левой ноги (стрелка на исходном сканировании) и постепенный регресс метастатического заболевания с течением времени, несмотря на остаточную аномалию левого пахового узла после 6 месяцев терапии иммунных контрольных точек. На корональных изображениях ПЭТ и КТ ( В ) узловое, но непрерывное линейное накопление в подкожной жировой клетчатке вдоль медиальной части левого бедра не демонстрирует никаких изменений с течением времени на изображениях MIP выше и клинически коррелирует с варикозным расширением вен. Трансаксиальные изображения ( C ) труднее интерпретировать, чем корональные изображения, поскольку они демонстрируют легкую узловатость ¹⁸ F-FDG и округлую форму на корреляционной КТ, что подчеркивает важность просмотра изображений в ортогональных плоскостях.

Очаговая гиперфиксация после вакцинации

ПЭТ-центры, сканирующие онкологических больных после введения программы вакцинации против COVID-19, стали свидетелями умеренных и интенсивных местных или системных воспалительных реакций у некоторых пациентов [ 30 ]. Примечательно, что такие локальные узловые воспалительные реакции уже наблюдались у пациентов, получивших вакцины против гриппа [ 31 ], но частота этих наблюдений при применении вакцины COVID19 и наличие множественного узлового поглощения на узловых станциях более высокого эшелона являются беспрецедентными.

Хотя некоторые из них могут быть довольно очевидными, проявляясь в виде подкожного и/или мышечного поглощения в месте инъекции и прилежащего узлового поглощения, некоторые другие ситуации могут вводить в заблуждение относительно поглощения опухолью, особенно у пациентов, находящихся на стадии или наблюдающихся по поводу меланомы верхнего отдела. конечности. Что касается узлового поглощения, следует отметить, что очаги могут различаться по интенсивности и могут сосуществовать как с доброкачественными КТ-паттернами (продолговатая форма, жировые ворота), так и могут иметь подозрительную округлую форму, как показано на рис.  4 . Также обманчивым может быть наличие доброкачественного поглощения в узлах вторичного эшелона. Эти лимфатические узлы могут оставаться чувствительными к ¹⁸ F-FDG в течение 10 недель или позже после вакцинации [ 32 ]. По этим причинам разумно адаптировать график ПЭТ не только в рамках ограничений лечения, но и приспособить схему вакцинации пациентов с меланомой, как было предложено недавно в крупнейшей серии воспалительных изменений, связанных с вакцинацией, зарегистрированных у израильского населения [ 33 ].

Рис. 4

Женщина, 48 лет, с предшествующей локализацией меланомы левого колена, лечившаяся ИТК в течение 6 мес. Эта пациентка получила первую дозу вакцины против COVID 19 в правую дельтовидную мышцу (Pfizer-BioNtec Cominarty) за 21 день до ПЭТ-обследования. В правой подмышечной впадине можно увидеть множественные реактивные узлы. Обратите внимание, что некоторые из этих узлов имеют доброкачественную картину КТ (нижняя правая панель: жировые ворота), в то время как другие могут считаться подозрительными на основании внешнего вида КТ (верхняя правая панель: круглая форма, потеря рисунка жировых ворот). В этом случае распространение на контралатеральную подмышку из первичной конечности без поражения региональных узлов или отдаленных метастатических поражений должно предупреждать читателя о низкой вероятности злокачественного новообразования.

Саркоидоподобная гранулема, особенно медиастинальная, но иногда и системный саркоид.

Как при диагностике, так и при терапии меланомы гранулематозное заболевание с поражением узлов и других органов может вызывать диагностические трудности. Хотя типичное распространение саркоид-подобной лимфаденопатии включает симметричные, обычно не увеличенные внутригрудные и медиастинальные узлы с повышенным захватом, могут встречаться и атипичные паттерны. Перипортальные узлы и очаговые поражения селезенки не являются редкостью. Эволюция саркоидоподобной гранулематозной болезни в ответ на терапию иммунных контрольных точек весьма вариабельна и может сохраняться после отмены ICI и колебаться в активности с течением времени (рис.  5 ).

Серийные MIP-изображения. У этого пациента с первичными метастазами в желудке и печени при исходном обследовании развитие иммунного гепатита привело к отмене лечения ИКИ. Тем не менее, у пациента развились легочные инфильтраты и кожные поражения, особенно над правым локтем (стрелка). При биопсии было подтверждено, что это саркоидоз, и они продолжали увеличиваться и уменьшаться в ответ на лечение стероидами, несмотря на отсутствие продолжения лечения ICI и продолжающийся полный метаболический ответ на предшествующих участках заболевания.

Технологические ловушки: характеристика легочных узелков

Из-за дыхательного движения поглощение ¹⁸ F-ФДГ и КТ-характеристики легочных узелков в основании легких могут подвергаться частичному объемному эффекту (рис.  6 ). В этих случаях специальная КТ грудной клетки с тонкими срезами на полном вдохе может дополнительно охарактеризовать предполагаемые результаты. При обнаружении легочных узелков необходимо провести дифференциальный диагноз с доброкачественными и неопластическими процессами, и в конечном итоге может потребоваться гистопатологическое подтверждение.

69-летний мужчина с предшествующей меланомой правого предплечья, глубиной по Бреслоу 2,1 мм без изъязвлений и митозами 1/мм2 и положительным подмышечным сторожевым лимфатическим узлом (очаг 0,2 мм без экстракапсулярного распространения) без адъювантной терапии при наблюдении. На панели A показано наблюдение ¹⁸ F-FDG PET MIP через 5 месяцев после резекции первичного поражения. В левой нижней доле был отмечен новый узел, связанный с ФДГ (панели B и C), который из-за дыхательных движений выглядел нечетким. Специальная КТ грудной клетки через 7 дней подтвердила узел в левой нижней доле (панель D), а также выявила дополнительный узел в правой нижней доле (панель G), который остался незамеченным на ПЭТ/КТ (панели E и F). и были подозрения на метастатическую меланому. При клиновидной резекции нижней доли слева выявлена ​​казеозная гранулема, и пациент продолжил наблюдение.

Ожидается, что в ближайшем будущем достижения в коррекции движения ПЭТ позволят лучше охарактеризовать небольшие узелки, расположенные в основании легких. В частности, коррекция движения на основе данных и появление инструментов искусственного интеллекта открывают новые возможности для обработки движений в клинической ПЭТ [ 34 ].

Варианты: ложноотрицательный результат или очень низкий уровень накопления при метастазах меланомы хориоидеи в печени.

Увеальная меланома метастазирует гематогенно, преимущественно в печень, при этом метастазы могут иметь небольшой объем. Следует обратить внимание на сомнительные очаги ¹⁸ F-ФДГ, так как могут возникать метастазы небольшого объема в печень, а интенсивность поглощения может быть ниже, чем при других гистологических подтипах меланомы. Это более проблематично у пациентов с избыточным весом или ожирением, у которых статистические соображения приводят к большей неоднородности кажущегося поглощения ¹⁸ F-ФДГ (как показано на рисунках  7 и 8 ниже), неопределенные очаги ¹⁸ F-ФДГ должны привести к последующей ПЭТ или дополнительное радиологическое исследование. Ожидается, что технологические разработки, такие как цифровая ПЭТ с реконструкцией мелких вокселей и/или улучшение изображений с помощью сверточной нейронной сети, еще больше улучшат качество изображений в печени и выявят метастазы небольшого объема [ 34 ]. Из-за парамагнитных свойств меланина МРТ является относительно чувствительным методом обнаружения метастазов увеальной меланомы в печень и должна быть рекомендована в случае клинического подозрения или сомнительных результатов ПЭТ/КТ.

63-летняя женщина с меланомой хориоидеи. Индекс массы тела больного составил 32,5. ¹⁸ ПЭТ-изображений F-ФДГ (аксиальный срез A , увеличенный вид MIP B ) показывают неопределенный фокус ¹⁸ F-ФДГ, расположенный в левой доле печени, сегмент 2 (черные стрелки) немного более интенсивен, чем окружающий фон, видимый в правой доле печени. (А, пунктирная черная стрелка). Учитывая, что метастазы в печень являются основным паттерном распространения увеальной меланомы, последующее наблюдение было проведено через 3 месяца и подтвердило метастатическое заболевание печени ( D , E и F , черная стрелка).

Рис. 8

71-летняя женщина с метастатической увеальной меланомой и предшествующей центральной резекцией печени по поводу одиночного метастаза. Последующие ПЭТ-изображения ¹⁸ F-ФДГ через 6 месяцев после операции показали по крайней мере два очага низкой степени поглощения ¹⁸ F-ФДГ в печени, немного выше физиологической фоновой активности (черные стрелки, изображение A – увеличенный MIP). Поражение в сегменте 4а слева от хирургического края (красная стрелка на изображении B — аксиальное слитое изображение) впоследствии было подтверждено гистологически как метастатическая меланома. Поражение в сегменте 6 (красная стрелка на изображении C – аксиальное совмещенное изображение), которое было связано с небольшой областью гипозатухания на КТ с низкой дозой, показало дальнейшее прогрессирование на контрольной КТ через 3 месяца (изображение не предоставлено)

Подводные камни, связанные с лечением

Часто встречающиеся закономерности

Колит

Колит может быть опасным для жизни НЯ, требующим отмены ИКИ и/или лечения кортикостероидами. Примечательно, что на КТ колит часто проявляется как интенсивное периферическое накопление без утолщения стенок и/или образования жировых отложений на КТ, и поэтому его не следует путать с доброкачественным накоплением вследствие лечения метформином у пациентов с диабетом.

Типичным признаком иммунного колита также является гаустра, вызывающая внешний вид, похожий на «нитку жемчуга». В отличие от физиологической активности кишечника, которая часто носит сегментарный характер, при аутоиммунном колите обычно поражается вся толстая кишка. Следует отметить, что нежелательные явления, связанные с иммунной системой, могут возникать одновременно или быть не связанными во времени (рис.  9 ).

После введения адъювантной иммунотерапии при резецированном заболевании стадии IIIC, несмотря на нормальную картину КТ ( А , средняя панель), слитые ¹⁸ F-ФДГ ПЭТ/КТ-изображения ( В , средняя панель) и MIP ( С , средняя панель) показали интенсивное поглощение на протяжении всего периода лечения. толстая кишка с типичным распределением «жемчужной нити». На момент сканирования у пациента не было никаких симптомов, но в течение 24 часов у него развилась тяжелая диарея, соответствующая этому диагнозу. Несмотря на успешное лечение этого осложнения, у пациента впоследствии развился двусторонний вертельный бурсит как второй потенциальный иРАЭ.

Диффузный энтерит, маскирующий метастазы в тонкой кишке и серозные оболочки.

Тонкая кишка является частым местом метастазирования меланомы в желудочно-кишечный тракт, однако анамнез и клинические данные неспецифичны и могут имитировать гастрит и энтерит, связанные с иммунной системой. Наличие последнего потенциально может маскировать метастазы в тонкую кишку при ПЭТ/КТ с  ^{18 F-ФДГ (рис.} 10 ).

Пациент с меланомой 4 стадии при CMR, принимавший ниволумаб в монотерапии, с симптомами периодической тошноты, рвоты и диареи и клиническим диагнозом иммунно-ассоциированного энтерита, прошел ПЭТ ^{с 18} F-ФДГ, которая показала диффузное поглощение от умеренного до интенсивного в желудке, двенадцатиперстной кишке и тонкой кишке. в соответствии с иммунно-опосредованным гастритом, дуоденитом и энтеритом (MIP-изображение А ). ПЭТ с коротким интервалом ¹⁸ F-ФДГ после успешного лечения иАЭ (MIP-изображение B ) показала два очага интенсивного поглощения ФДГ в тонкой кишке (красные стрелки) в соответствии с метастазами и третий фокус в левой части живота рядом с поперечно-ободочной кишкой. в соответствии с серозными метастазами (синяя стрелка).

Пневмонит

Наряду с колитом пневмонит (рис.  11 ) может быть опасным для жизни ИРА, требующим отмены ИКИ и/или лечения кортикостероидами.

После резекции узлового метастаза в правой нижнешейной области была начата адъювантная терапия ингибиторами иммунных контрольных точек. При 6-месячном наблюдении ^{за 18} F-FDG ПЭТ/КТ на соответствующей КТ были обнаружены легочные инфильтраты ( А ). Они имели высокую авидность к ¹⁸ F-ФДГ ( В , средняя панель). Серийные изображения MIP ( C ) демонстрируют очаговый, двусторонний характер этих изменений, а также генерализованную активацию костного мозга и повышенную активность в обоих плечах, что соответствует синовиту, что подтверждено на трансаксиальных слитых ¹⁸ F-FDG ПЭТ/КТ-изображениях ( D , средняя панель) . После введения кортикостероидов пневмонит разрешился, но были отмечены жировые изменения в печени ( F , правая панель) и наблюдалось диффузное поглощение в пищеводе и желудке ( G , правая панель). Гастроскопия подтвердила энтерит. Увеличение соотношения селезенки и печени на позднем сканировании, вероятно, отражает сочетание снижения активности печени, связанного со стеатозом и активацией селезенки.

Хотя иммунно-ассоциированный пневмонит является наиболее распространенной причиной очагового повышенного захвата ¹⁸ F-ФДГ в легких, всегда следует учитывать другие патологии. В эпоху COVID-19 к ним относятся легочные проявления вирусной инфекции [ 35 ]. Легочный саркоидоз также является дифференциальным диагнозом, но чаще имеет узловой характер, чем тип «матового стекла» или диффузное субплевральное распространение. Конечно, оба условия могут сосуществовать.

Гепатит

Аутоиммунный гепатит является относительно распространенным побочным эффектом терапии ICI, но обычно выявляется при обычном биохимическом наблюдении. Иногда он может сохраняться и проявляться на ПЭТ/КТ ^{с 18} F-FDG (рис.  12 ).

Обратите внимание на относительно высокое поглощение в печени по сравнению с селезенкой при сканировании после лечения, что было связано с биохимическими признаками гепатита. Следует также отметить, что генерализованная активация костного мозга с расширением периферического мозга в контексте полного метаболического ответа при предшествующих метастазах в тонкой кишке интерпретировалась как реактивная.

Необычные IRAE во время иммунотерапии

Панкреатит, имитирующий злокачественное новообразование

Сообщалось, что панкреатит возникает у 2,7% пациентов, получающих ICI, чаще при применении анти-CTLA4 (3,08% против 0,94% для анти-PD1) [ 36 ]. Кроме того, у пациентов с меланомой, получавших ИКИ, наблюдалась более высокая частота панкреатита по сравнению с другими солидными опухолями. Хотя панкреатит не вводит в заблуждение, проявляясь как гомогенное повышенное поглощение ¹⁸ F-ФДГ, охватывающее всю железу, панкреатит также может проявляться как очаговое поглощение, имитирующее либо первичную опухоль, либо метастатическое заболевание (рис.  13 ).

Женщина, 63 года, с предшествующей локализацией меланомы левого бедра, лечившаяся ИКИ в течение 16 мес. Узловой фокус 18F-ФДГ можно увидеть в головке поджелудочной железы ( В : аксиальный срез ПЭТ) без конкордантной аномалии на КТ ( А ). Учитывая, что эта картина была необычной, через неделю была проведена МРТ, которая показала закономерности, соответствующие аденокарциноме поджелудочной железы: нечеткая масса головки поджелудочной железы на последовательности Т2 ( С ), это поражение выглядит гипоинтенсивным на последовательности Т1 в артериальной фазе после инъекции гадолиния ( D) ), гиперинтенсивный в диффузионной последовательности и гиперклеточный в последовательности ADC. Учитывая, что в остальном ПЭТ была нормальной, была проведена биопсия, которая подтвердила панкреатит. Последующая ПЭТ показала спонтанное выздоровление (данные не показаны).

Периферический васкулит (рис.  14 ).

Мужчина, 69 лет, с предшествующей локализацией меланомы на туловище. Исходные изображения (вид MIP и трансаксиальный срез на уровне нисходящей аорты) показаны на исходном уровне ( A ) и промежуточной ПЭТ ( B ). Можно наблюдать рецидивирующее поражение узлов в правой подмышечной впадине и в правых воротах. Промежуточная ПЭТ, выполненная у пациента, который лечился ИКИ в течение 5 месяцев, показывает появление картины диффузного васкулита, вовлекающего не только грудную аорту, но также плечевые и бедренные артерии (включая артерии малого калибра, черные пунктирные стрелки). но отсутствие ответа при заболевании подмышечных узлов

Фасциит (рис.  15 ).

1. 1.ИТК-индуцированный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ): не путать с «банальной» инверсией соотношения печени и селезенки.

55-летний мужчина с неизвестной первичной меланомой, лечившийся ИКИ в течение 35 месяцев (пембролизумаб). На 3D-изображении MIP видны множественные межмышечные очаги на нижних конечностях (В, нижняя панель). Также заслуживает внимания доброкачественный очаг в правом паху (В, черная стрелка), связанный с пластикой правой паховой сетки (белая стрелка), не путать с рецидивом в области лимфаденэктомии (белая пунктирная стрелка).

ГЛГ связан с чрезмерной иммунной активацией, приводящей к высокой температуре, цитопении, гепатоспленомегалии и полиорганному повреждению. Сообщалось, что HLH индуцирует повышенное поглощение селезенкой при ПЭТ/КТ ¹⁸ F-ФДГ, превышающее наблюдаемое при сепсисе [ 37 ]. ГЛГ можно наблюдать во время лечения ингибиторами BRAF/MEK, как показано в примере ниже (рис.  16 ), а также сообщалось у пациентов, получающих ICI.

68-летняя женщина с первичной меланомой в верхней части спины (толщина по Бреслоу 1 мм, без изъязвлений, частота митозов <1, без периневральной или лимфоваскулярной инвазии) с отрицательной биопсией сторожевого узла при постановке диагноза (5 лет назад), у которой развилось само заболевание — через год обнаружен метастаз в правой подмышечной впадине (изображения не предоставлены). Подмышечная узловая диссекция выявила поражение 1/9 лимфатических узлов с отложением 8 мм и экстраузловым расширением на 0,3 мм (стадия IIIB) BRAF V600K. После этого начал прием ICI (ипилимумаб и ниволумаб), и у него развилась мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная нейропатия, которую лечили стероидами, плазмаферезом и ритуксимабом. Наблюдение ¹⁸ F-FDG ПЭТ/КТ (А) показало новые небольшие легочные узелки (не заметные на MIP), красные стрелки, аксиальное слитое изображение (G и H); которые были подтверждены как метастатическая меланома при клиновидной резекции. МРТ головного мозга также показала небольшие новые метастазы в мозг (стадия IV-M1b). Впоследствии лечение было изменено на дабрафениб и траметиниб, которые плохо переносились с периодическими эпизодами лихорадки, миалгии и усталости. Наблюдение Через 3 месяца было выполнено ¹⁸ ПЭТ/КТ-сканирований F-FDG; При первом контрольном осмотре с помощью ПЭТ/КТ ^{с 18} F-ФДГ была выявлена ​​увеличенная селезенка с множественными очагами умеренно повышенного поглощения ФДГ (красная стрелка — B). Схема лечения изменена на 4 дня и 3 дня перерыва; однако это также плохо переносилось, и пациента перевели на энкорафениб и биниметиниб, при этом последующие исследования показали легкое интервальное увеличение селезенки и реверсирование активности селезенки в сторону печени (синие стрелки – D,E). Пациент остался в состоянии CMR при последующем сканировании, и активность селезенки в печени нормализовалась.

Буллезный пемфигоид

Тяжелое аутоиммунное поражение кожи является редким, но признанным осложнением ИКИ. Буллезный пемфигоид — наиболее распространенный из них (рис.  17 ).

А : у этого пациента с множественными метастазами в легких, выявленными при исходном обследовании, которые были высокочувствительными к ¹⁸ F-ФДГ ( В ). Введение ICI привело к развитию обширных кожных поражений с сопутствующим поглощением в подмышечных и паховых узлах, что было заметно при ПЭТ/КТ с ¹⁸ F-ФДГ. Биопсия подтвердила буллезный пемфигоид, и терапия ICI была прекращена. Серийные MIP демонстрируют разрешение изменений кожи и узловых изменений, согласующихся с воспалительной основой, но прогрессирование заболевания, о чем уже свидетельствуют как КТ, так и ПЭТ при ранней оценке.

Полноразмерное изображение

Мультиорганные ИРАЭ, включая нефрит

Аутоиммунные патологии почек являются редкими, но важными НЯ, связанными с лечением ICI, и обычно диагностируются с помощью рутинных лабораторных исследований, но иногда выявляются при ПЭТ/КТ с ¹⁸ F-ФДГ. Типичными признаками являются увеличение почек с повышенной задержкой метки в почечной паренхиме (рис.  18 ).

69-летний мужчина с изъязвленной меланомой правой затылочной части головы, глубиной 5 мм, частотой митозов 4, с локорегионарными узловыми метастазами в правой подзатылочной и шейной зонах, а также с подтвержденным биопсией отдаленным метастатическим поражением печени, выявленным на ¹⁸ F-ФДГ. ПЭТ МИП (стрелки, панель А ). После трех циклов комбинации ипилимумаба и ниволумаба пациент был доставлен в отделение неотложной помощи с острым повреждением почек (сывороточный креатинин вырос с 0,8 мг/дл до 2,8 мг/дл) с прогрессирующей утомляемостью, генерализованной слабостью и плохим пероральным приемом. ПЭТ MIP с ¹⁸ F-ФДГ (панель B ) через 3 месяца показала разрешение всех заболеваний в правой области шеи и печени и развитие авидности ФДГ во многих органах, включая диффузное паренхиматозное поглощение ¹⁸ F-ФДГ обеими почками (панели C и D ). , диффузное поглощение ФДГ в поджелудочной железе (панели E и F ), диффузное поглощение ¹⁸ F-ФДГ в левой доле живого человека (стрелки, панели G и H ), выраженное диффузное поглощение ¹⁸ F-ФДГ в селезенке (стрелки, панель G и H ), а также двусторонняя подмышечная, подвздошная и паховая лимфаденопатия (панель I и J ), указывающая на интерстициальный нефрит, панкреатит, вероятный холангит и гранулематозную болезнь соответственно. Пациент прекратил прием ИКИ и начал лечение высокими дозами кортикостероидов, и все результаты исчезли через 5 месяцев наблюдения с постепенным улучшением уровня креатинина в сыворотке (панель К ).

Полноразмер

Выводы и перспективы

Технологические усовершенствования позволяют нам вернуться к клиническим проблемам, которые ранее рассматривались как ограничения ПЭТ, такие как выявление транзиторных заболеваний, оценка небольших легочных узелков, видимых на КТ, и обнаружение метастазов в печени при меланоме хориоидеи, но иногда приводят к артефактам и ловушкам, требующим обучения. чтобы наблюдать.

Знание вариантов и ошибок, связанных с лечением, имеет решающее значение во избежание неправильной интерпретации. Ошибки, связанные с ИКИ, не следует рассматривать как недостаток ПЭТ-визуализации, поскольку они на самом деле отражают уникальную способность ПЭТ выполнять визуализацию всего тела и фиксировать признаки иммунной активации в дополнение к мониторингу терапии.

Во времена пандемии COVID-19 график ПЭТ, вероятно, следует адаптировать не только с учетом ограничений лечения, но и с учетом схемы вакцинации пациентов с меланомой, чтобы избежать ложноположительных результатов. Несмотря на это, могут возникнуть сложные ситуации, например, при дифференциации активного поражения легких, связанного с COVID-19, от иммунного пневмонита. В любом случае отчеты ПЭТ должны составляться с учетом клинических данных (при необходимости может потребоваться быстрый медицинский осмотр в отделении ПЭТ), лабораторных и корреляционных морфологических изображений, и, очевидно, сотрудничество с лечащим врачом и обсуждение на консилиуме по опухолям остаются решающими. для эффективного ведения пациентов.